Tuberculose multirésistante en Afrique de l'Ouest : guide de diagnostic et traitement 2025
1. Épidémiologie
La tuberculose multirésistante (TB-MR) — définie par une résistance simultanée à la rifampicine et à l'isoniazide — représente un défi croissant en Afrique de l'Ouest. Selon le Rapport Mondial sur la Tuberculose 2024 (OMS), la région africaine enregistre 280 000 nouveaux cas de TB-MR par an, dont une proportion croissante de TB ultra-résistantes (TB-XDR). En Afrique de l'Ouest, le Nigéria, le Ghana et le Sénégal concentrent 62 % du fardeau régional.
2. Étiologie
Mycobacterium tuberculosis développe des résistances par mutations chromosomiques sélectionnées par des traitements incomplets ou inadaptés. Les principaux mécanismes incluent les mutations du gène rpoB (résistance à la rifampicine) et katG/inhA (résistance à l'isoniazide).
3. Signes cliniques
3.1 Présentation typique
- Toux productive persistante > 2 semaines + amaigrissement + fièvre vespérale
- Absence de réponse clinique après 2 mois de traitement anti-TB standard (première alerte)
- Sueurs nocturnes profuses, hémoptysie dans les formes évoluées
3.2 Formes atypiques
- TB extrapulmonaire résistante : adénopathies, méningite, péricardite
- TB-MR chez l'enfant : diagnostic difficile (difficultés à expectorer)
- Coïnfection TB/VIH : immunodépression masquant les signes classiques
4. Diagnostic
4.1 Critères diagnostiques
- Xpert MTB/RIF Ultra (cartouche GeneXpert) : test de référence OMS — détecte la TB et la résistance à la rifampicine en 90 minutes, sensibilité 95 %.
- Test de sensibilité aux médicaments phénotypique (DST) : confirmation de la résistance à l'isoniazide.
- Séquençage génomique si TB-XDR suspectée.
4.2 Examens complémentaires
- Radiographie thoracique : cavernes, infiltrats étendus.
- NFS, bilan hépatique (surveillance de la toxicité du traitement).
- Audiogramme avant linézolide (ototoxicité).
- Créatinine, ionogramme (toxicité rénale de la bédaquiline).
5. Prise en charge thérapeutique
5.1 Nouveau régime BPaL (recommandation OMS 2025 — Grade fort)
Le régime BPaL (Bédaquiline + Prétozolide + Linézolide) sur 6 mois remplace les anciens schémas de 18–24 mois :
| Médicament | Dose adulte | Durée |
|---|---|---|
| Bédaquiline | 400 mg/j (semaines 1-2), puis 200 mg 3×/semaine | 6 mois |
| Prétozolide | 200 mg/j | 6 mois |
| Linézolide | 600 mg/j (réduction à 300 mg si tolérance difficile) | 6 mois |
Résultats cliniques du BPaL : taux de succès thérapeutique de 89 % contre 57 % avec les anciens schémas.
5.2 Surveillance obligatoire
- ECG mensuel (allongement du QT sous bédaquiline)
- NFS bimensuelle (anémie sous linézolide)
- Transaminases mensuelles
- Audiogramme bimensuel
6. Prévention
- Dépistage systématique des contacts des cas de TB-MR (dans les 72h après identification)
- Traitement préventif des contacts VIH+ : isoniazide pendant 6 mois
- Renforcement de l'observance thérapeutique : DOT (traitement sous observation directe)
7. Contexte en Afrique de l'Ouest
L'accès au régime BPaL est progressif. Au Togo, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT) a homologué la bédaquiline + prétozolide en 2025. La disponibilité reste limitée aux structures de référence régionale. Le Fonds Mondial finance l'approvisionnement pour la période 2025–2027.
8. Sources et date de mise à jour
Mise à jour : mai 2026
- OMS. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment. 2025.
- Nyang'wa BT et al. A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. NEJM. 2022.
- PNLT Togo. Directives nationales TB-MR 2025.
